overlay

YARA BAKIMI

YARA BAKIMI

1-Hastanın genel durumunu ve yara iyileşmesini geciktirebilecek risk faktörlerini belirlemek için tam hikayesini alın ve fizik muayenesini yapın.

2-Oturduğunda ve yattığında artan basınç noktalarını değerlendirin ve durumu düzeltin.

3-Ağrıyı değerlendirin ve kontrol altına alın.

4-Beslenme durumunu maksimize edin.

5-Nemi ve inkontinensi kontrol edin.   

6-Hasta aktivitesi ve hareketliliğini maksimize edin, sürtünme ve ezilmeyi azaltın ve ekarte edin.

7-Fizikososyal durumu değerlendirin ve hasta merkezli bir plan yapın.

8-Yarayı ideal nemli ortam oluşacak şekilde değerlendirin ve tedavi planı yapın (debritman, enfeksiyon ve eksuda kontrolu, nem dengesi vs.).

9-Derin iyileşmeyen ülserlerde cerrahi yaklaşımı düşünün(evre III ve IV).

10-Multidisipliner bir yaklaşımla hasta ihtiyaçlarını karşılayın.

11-Hastayı ve yakınlarını bası ülserlerinin önlenmesi ve tedavisi konusunda eğitin.

Bası Ülseri Oluşumunun Engellenmesinde Dikkat Edilecek Hususlar;

  • Hasta yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saat başı pozisyon değiştirilmelidir.
  • Hastaya yan yatış pozisyonu verilirken dik değil 30° yan yatış pozisyonu verilmelidir. Dik yan yatış pozisyonunda torokanterler üzerine basınç bineceğinden basınç ülseri gelişme riski yüksektir.
  • Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenmelidir.
  • Topukların yatağa temas etmesini önlemek için alt bacağın arka alt kısmına (diz altından ayak bileğine kadar) yastık konulmalıdır.
  • Basınç ülserlerinin yaygın olduğu vücut bölgeleri, topuklar, sakrum, iskiya tüberositler, torokanter günlük olarak kontrol edilmelidir.
  • Nemi kontrol altında tutmak için neme yol açan nedenler belirlenir (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma ve fekal ya da üriner inkontinans).
  • İdrar ya da gaitanın ciltle temasını önlemek için bariyer krem ve polimerik cilt koruyucuları kullanılabilir.
  • Ayrıca emici pedler, kondom kateter, fekal ya da üriner kolektörler kullanılarak inkontinansı olan hastanın cildi korunabilir.
  • Diyetisyen ile işbirliği yapılarak risk altında olan hastaların protenin ve kalori miktarları arttırılmalıdır.
  • Bu hastalara A, C ve E vitamini gibi kollajen sentezini arttıran, epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler verilmelidir.
  • Sürtünme ve yırtılmayı önlemek için hastanın yatağının başucu 30º’den daha fazla yükseltilmemeli,
  • Hasta yatak içinde hareket ederken (oturma, yan dönme vb.) dikkat edilmeli,
  • Yatağın ayak ucuna doğru kaymış olan bir hastayı yatağın başucuna doğru çekerken mutlaka çarşaf kullanılmalı,
  • Çok yaygın bir şekilde yapıldığı gibi hasta iki kişi tarafından koltuk altlarından tutularak yukarı doğru çekilmemelidir.

İyileşmenin Önündeki Engeller; 

İyileşmenin sağlanması için aşağıdaki engelleyici unsurların ortadan kaldırılması gerekir:

  • Nekrotik doku
  • Bakteriyel Dengesizlik
  • Değişen Eksüda Seviyesi

Yara Evresi

Yapılacak İşlem

Kullanılacak Malzeme

Enflamasyon

  • Ölü ve kirli doku debridmanı
  • Enfeksiyon eliminasyonu
  • Ölü boşluk doldurma
  • Salgının emilmesi

 

  • Salgı emiciler
  • Alginatlar
  • Köpükler

Proliferasyon

  • Ölü boşluk doldurma
  • Salgının emilmesi
  • Ortam neminin kontrolü
  • Isı izolasyonu
  • Bakteri izolasyonu

 

  • Hidrokolloid
  • Jeller
  • Hidrojeller

 

Reparasyon

  • Yaranın travmadan korunması

 

  • İnce hidrokolloid
  • Jeller
  • Köpükler

 

PANSUMAN UYGULAMASI

  1. Pansuman mümkünse ayrı odada (pansuman odası) yapılmalıdır.
  2. Hastaya yara bölgesine göre pozisyon verilmeli,
  3. Pansuman öncesi ve sonrası eller el yıkama standardına göre yıkanmalıdır.
  4. Yara bakımında eldiven ve pansuman yapılırken steril eldiven giyilmelidir.
  5. Hastanın yaşam bulguları kontrol edilmelidir.
  6. Pansuman öncesinde yara görünüm/ renk, kanama, koku, eksüda, yabancı cisim varlığı açısından değerlendirilmelidir.
  7. Yarada duyusal/ motor fonksiyon kaybı değerlendirilmelidir.
  8. Kan damarı, tendon, sinir ve kemik hasarı varlığı kontrol edilmelidir.
  9. Birden fazla yara varsa, pansumana aseptik olan yaradan başlanmalıdır.
  10. Açık yara bakımında aseptik teknik kullanılmalıdır.
  11. Septik yara ve açık yara bakımı yapılırken önlük giyilmeli ve maske takılmalıdır.
  12. Enfeksiyon gelişmiş yaralarda, tam/ kısmi izolasyon uygulanmalıdır.
  13. Yara tipine göre uygun malzeme seçilmelidir.
  14. Yara temizliğinde kullanılacak antiseptik solüsyonların yaraya toksik ve tahriş etkisi olmamalıdır.
  15. Yaranın çabuk iyileşmesi, fibrin ve kollajen oluşumunu sağlamak için yara bölgesinin hareketi sınırlandırılmalıdır.
  16. Açık yarada serum fizyolojik dışında hiçbir solüsyon kullanılmamalıdır. Açık yaranın etrafı antiseptikli solüsyonlarla (povidon iyot) temizlenmelidir.
  17. Yara akıntısının olduğu durumlarda, emici pansuman yapılmalıdır.
  18. Dren vb. araçlar yerçekimine uygun olarak yerleştirilmeli ve iyi tespit edilmelidir.
  19. Kullanılmış pansuman materyali uygun biçimde ortamdan uzaklaştırılmalıdır.
  20. Eldiven pansuman sonunda çıkarılmalı, eller kirli malzeme ile temas etmemeli, malzemelerin fırçalanması, yıkanması için yeni eldiven giyilmelidir.
  21. Ağrılı pansuman değişimlerinde işlemden 30 dakika önce analjezik yapılmalıdır.
  22. Sigara, prostoglandin ve fibrinojen üretimini azalttığı ve vazokontrüksiyona neden olduğu için yara iyileşene kadar kullanılmamalıdır.
  23. Yara iyileşmesinde; hastanın yeterli ve dengeli beslenmesi sağlanmalı, hastanın doku perfüzyonunun arttırılmasına yönelik hareketliliği sağlanmalı, dokular üzerine olan mekanik basılar ortadan kaldırılmalıdır.

PANSUMAN DEĞİŞTİRME

  1. İşlem hakkında hastaya bilgi verilir. Hastanın pansuman materyali açısından alerji durumu sorgulanır.
  2. Yatak etrafına perde ya da paravan çekilir, kapı kapanır, oda içindeki ziyaretçiler dışarı çıkarılır.
  3. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.
  4. Malzemeler için uygun alan seçilir. Kolay ulaşılabilecek yere kirli torbası ya da kirli atık kutusu yerleştirilir. Malzemeler pansuman arabasına, steril malzemeler pansuman arabasının üst rafına yerleştirilir.
  5. Hastanın yara alanına rahatça ulaşabilecek bir pozisyon verilir ve bölgeyi açıkta bırakacak şekilde giysileri çıkartılır. Mümkünse hasta yatağının altına koruyucu ped konur ve yatak rahat çalışılabilecek yüksekliğe getirilir.
  6. Tek kullanımlık önlük giyilir. Eksüdası fazla ve enfekte yaraların pansumanında koruyucu gözlük takılır.
  7. Steril olmayan eldiven giyilir.
  8. Pansumanı çıkarmadan önce varsa dren, tüp ve diğer bağlantıların pozisyonunu kontrol edilir.
  9. Pansumanı çıkartırken önce flaster serum fizyolojik ile ıslatılarak yumuşatılır ve pansuman kılların büyüme yönüne doğru çekilerek çıkarılır. Eğer pansuman malzemesi kendinden yapışkanlı ise serum fizyolojik kullanmadan çıkartılır.
  10. Çıkarılan malzeme eksüda, miktarı, rengi ve kokusu yönünden değerlendirilerek kirli torbasına atılır.
  11. Tek kullanımlık önlük giyilir. Eksüdası fazla ve enfekte yaraların pansumanında koruyucu gözlük takılır.
  12. Steril olmayan eldiven giyilir.
  13. Pansumanı çıkarmadan önce varsa dren, tüp ve diğer bağlantıların pozisyonunu kontrol edilir.
  14. Pansumanı çıkartırken önce flaster serum fizyolojik ile ıslatılarak yumuşatılır ve pansuman kılların büyüme yönüne doğru çekilerek çıkarılır. Eğer pansuman malzemesi kendinden yapışkanlı ise serum fizyolojik kullanmadan çıkartılır.
  15. Çıkarılan malzeme eksüda, miktarı, rengi ve kokusu yönünden değerlendirilerek kirli torbasına atılır.
  16. Cerrahi (kapalı) yaraların pansumanı için; steril forsepsle tutturulmuş steril gazlı bezi küvet üzerinde tutarak üzerine povidon iyot dökülür. Gazlı bezle yaranın etrafındaki sağlam doku dairesel hareketle silinir. Yeni bir gazlı beze serum fizyolojik dökülür ve insizyon bölgesi temizlenir. Silme işlemi yapılırken gazlı bez forsepsle tutturulur. Önce insizyon bölgesi daha sonra çevresi insizyon alanına paralel ya da dik.
  17. Gerekirse yaranın irrigasyonu yapılır. İrrigasyon, steril serum fizyolojikle ve yavaş bir akımla yarayı temizleme metodudur. 24 saatte bir yapılmalıdır. İrrigasyon işleminde, kullanılacak solüsyonun ısısının vücut sıcaklığına uygun olmasına ve yaradan temiz solüsyon gelene kadar işleme devam edilmesine dikkat edilmelidir. İrrigasyon solüsyonu yaranın temiz kısmından kirli kısmına doğru yapılır, böylece yaranın temiz kısmının kontaminasyonu önlenir.
  18. Yaradan kültür alınacaksa; laboratuvar testleri için örnek alma standardına uygun olarak işlem gerçekleştirilir.
  19. Yara yeri debrite edilecek ise; yara bölgesi üzerinde ölü doku, kalıntı varsa, steril pens, makas ya da bistüri ile temizlenir. İşlem sırasında, canlı ve sağlam dokulara zarar vermemeye dikkat edilir. Cerrahi yaralar dışındaki yaralardaki ölü dokuların debrite edilmesi için hidrojel, hidrokolloid ve köpüklü pansuman malzemeleri gibi otolitik ajanlar, enzimatik jeller, enzimatik solüsyonlar ve biyolojik ajanlar (larvalar) da kullanılır
  20.  Yaranın Kapatılmasında Kuru Pansuman Uygulaması: Kuru steril gazlı bez steril pens yardımıyla yara üzerine konulur. Yaranın akıntı ve büyüklük durumuna göre birden fazla gazlı bez konabilir. Pansuman materyali yara kenarlarını her yönden 2,5 cm geçecek şekilde uygulanır. Önerilmiş ise yara üzerine pomad sürülür ve steril tamponla kapatılır. Alerjik olmayan bir flasterle kapatılır. Yaşlı hastaların derileri esnek olduğu için kağıt bantlar veya montgomery bağları kullanımı derinin zarar görmesini engelleyebilir.
  21. Yaranın Kapatılmasında Islak Pansuman Uygulaması: İyice temizlenmiş yara yüzeyine, vazelin emdirilmiş steril gazlı bez/ tülgren yerleştirilir. Hidrofil özellikteki gazlı bez serum fizyolojik ya da reçete edilmiş solüsyonla ıslatılır. Fazla solüsyon uygun şekilde sıkılır. Steril gazlı bez, yara boşluğunu tamamen dolduracak biçimde yara içine yerleştirilir. Yara çok büyük ve derin ise çok sayıda gazlı bez nazikçe yara içine tüm kaviteyi dolduracak şekilde yerleştirilir. Islak materyal yara dışına taşmamalıdır. Yara içine konan ıslak bezlerin üzerine kuru gazlı bezler konur. Islak gazlı bezlerin kurumasını önlemek için kuru gazlı bezler sıkı veya üzeri buhar geçirmeyecek bir malzeme (oklusif pansuman malzemesi) ile kapatılır.  Alerjik olmayan flasterle pansuman sabitlenir. Kullanılan ıslak gazlı bezin kurumaması için pansuman sekiz saatte bir değiştirilir.
  22. Yaranın Kapatılmasında Islak- Kuru Pansuman Uygulaması: Islak-kuru pansuman yalnızca ölü/ nekrotik hücre/ doku bulunan yaralara, debride etmek amacıyla uygulanır. Islak- kuru pansuman canlı granülasyon dokusu olan yarada kullanılmaz. İşlem basamakları ıslak pansumanın yapılmasındaki gibidir. Ancak ıslak- kuru pansumanda amaç ölü dokuların depride edilmesi olduğundan yaraya vazelin emdirilmiş steril gazlı bez/ tülgren kullanılmaz, pansumanın tamamen kurumasına ve yaraya yapışmasına izin verilir.